UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA

PROGETTO FORMATIVO E DI ORIENTAMENTO
da consegnare all’Ufficio Orientamento al Lavoro almeno 15 giorni prima dell’inizio dello stage

(rif. convenzione n. 2864 del 30/11/2010 stipulata in data 02/12/2010)

Nominativo del tirocinante …………………………………………………………….……………….….…….…..
nato a …………………….……il …………………………. cod. fiscale …………..……………………………..…
residente a ………………………..………….. in Via ……………………..…………………………………n.…..…
cap. …………………… telefono………………………..……… cell………………………………………………..
e-mail …………………………………………………………..………………………………………………….…..….

Attuale condizione:							   
X	studente Corso di Laurea in Infermieristica……………………………………………………… 
corso di laurea specialistica …………………………………………………………………………………..……..
corso di laurea magistrale ………………………………………………..………………………………….………
corso post-lauream…………………………………………………..………………..………………………….……
	laureato:
corso di laurea…………………………………………………..………….………………….……………..….…..... 
corso di laurea specialistica ……………………………………………………………………………….………..
corso di laurea magistrale ………………………………………………..…………………………………………
corso post-lauream…………………………………………………..………………..………………………………
(barrare se trattasi di soggetto portatore di handicap   )			

Azienda ospitante    
ULSS 20: 
 Polo Ospedaliero “G. Fracastoro” – San Bonifacio
 Ospedale di Marzana
 ADI/Servizi Psichiatrici
(barrare azienda e Polo/Ospedale previsti)
Sede/i del tirocinio (reparto)…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….
Tempi di accesso ai locali aziendali: 
n. 6 giorni la settimana per n. 7 ore giornaliere o 10 ore notturne  in turnazione nelle 24 ore comprese le giornate festive per un totale di n. 35/42 ore settimanali 
Periodo del tirocinio  dal          al 

Tutor universitario (in stampatello) Dott.ssa OLIVA MAROGNOLLI 
Tutor aziendale (in stampatello) Dott.ssa PAOLA FRANCHINI

Polizze assicurative 
•	Infortuni sul lavoro INAIL: gestione per conto
•	Responsabilità Civile n.1600153 Società Assicuratrice LLOYD’S OF LONDON
•	Polizza Infortuni posizione n. IAH0001556 Società  Assicuratrice Chartis Europe S.A. 

Facilitazioni previste per il tirocinante dal parte del soggetto ospitante 
(benefits, premi, rimborsi spese etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………

Obiettivi:
•	Identificare le necessità assistenziali della persona
•	Pianificare le attività assistenziali tenendo conto degli obiettivi e delle priorità del servizio         
•	Realizzare gli interventi pianificati e garantire l’applicazione delle prescrizioni terapeutiche
•	Gestire la terapia farmacologica
•	Assistere la persona prima, durante e dopo un intervento chirurgico e/o un esame strumentale 
•	Identificare e affrontare situazioni “critiche”
•	Instaurare una relazione con la persona assistita e la sua famiglia utilizzando modalità comunicative interpersonali verbali e non verbali adatte e facilitanti
•	Promuovere efficaci rapporti educativi finalizzati alla prevenzione della malattia, al mantenimento ed al recupero di un soddisfacente stato di salute.
•	Gestire la propria attività considerando l’organizzazione del servizio in cui si opera
•	Utilizzare modalità di presa in carico del proprio percorso formativo
Modalità:
Il periodo di tirocinio avrà la durata di 5 settimane; inizierà il.            e terminerà il 
Lo studente frequenterà la sede di tirocinio assegnata affiancando il supervisore  di tirocinio individuato in accordo con il referente di sede.
Il tutor del Corso di laurea terrà incontri periodici con il referente e il supervisore  di sede.
Sono previsti per lo studente  Incontri  periodici  con il supervisore di tirocinio, Coordinatore dell’U.O e il tutor del CLI.

Obblighi del tirocinante:
•	seguire le indicazioni dei tutor e fare riferimento ad essi per qualsiasi esigenza di tipo organizzativo od altre evenienze;
•	rispettare gli obblighi di riservatezza circa i processi produttivi, prodotti od altre notizie relative all’azienda di cui venga a conoscenza, sia durante che dopo lo svolgimento del tirocinio;
•	rispettare i regolamenti aziendali e le norme in materia di igiene e sicurezza.

DA COMPILARE SOLO NEL CASO DI ISCRIZIONE A ORDINE PROFESSIONALE / COLLEGIO: 		
•	Ordine/Collegio………………………………………………………………….…………..……………...…..…
•	della Provincia di ………………………………………. numero di iscrizione…………………………….… 
•	Sede legale: Via …………………………………………………………………………….……n.………..……
•	Comune …………………………………………………………………………..…… Cap…………….………
•	Partita IVA o codice fiscale …………………………………….…………………………………...……….…
•	Nome e dati anagrafici del legale rappresentante ……………………………………………………….
	…………………………………………………………………………………………………………………………	......................................................................................................................................................………….

Verona,……………………..

Firma per presa visione ed accettazione del tirocinante ……………..………….………………………..…..

Firma per il soggetto promotore - Tutor accademico ………………..…..….………………………………...

Firma per l’azienda - Tutor aziendale ………………..………….…………………….………..………………….

Al Direttore Generale
Azienda ULSS n. 20
Via Valverde n. 20
37122 VERONA

Verona………………………

Si chiede cortesemente - in qualità di referente per il tirocinio degli studenti del corso di  ……………………………………………………………………………………….…………………………………….
dell’Università degli Studi di Verona - di accogliere, in esecuzione alla convenzione n. Rep. 2864/10 del 30/11/2010 stipulata in data 02/12/2010 tra questa Università e codesta spettabile  Azienda ULSS n. 20 in esecuzione ed in ottemperanza al D.M. 142/1998 e alla L. Regione Veneto 3/2009, il seguente studente: 
Nominativo …………………………………….……………………….…………….…………………..…………… 
Nato a......................................................................................................il.......................................................
Residente in .................................................................................... Cod. fiscale...........................................

Attuale condizione:

° studente scuola secondaria superiore                                                	                               
° universitario                                                                                      	                   
° frequentante corso post-diploma                                                       	           
° post-laurea                                                                                       	                   
° allievo della formazione professionale                                             	                   
° disoccupato/in mobilità                                                                   	                   
° inoccupato                                                                                        	                   
(barrare se trattasi di soggetto portatore di handicap)                          si                 no

presso la Sede/i del tirocinio dell’ULSS n. 20 (stabilimento/reparto/ufficio) ............................................................................................................................................................................ 
per il periodo dal ……………………..……..al………………..…………… sulla base del progetto formativo prodotto/che verrà prodotto ed allegato alla citata convenzione.
Si dichiara che il Dott……………..………………………………….………………….. dell’ULSS n. 20 ha dato la propria disponibilità per lo svolgimento delle attività di Tutor aziendale e che i rispettivi Direttori di Dipartimento/Responsabili di struttura complessa/Unità Operativa/coordinatore/ dell’ULSS n. 20 concordano di accogliere tale richiesta.
Si dichiara altresì che lo/gli studenti sono in possesso delle coperture assicurative in ottemperanza a quanto previsto dal D.M 142/98 alla L. Regione Veneto 3/2009 come indicato sul modulo di  progetto formativo predisposto dall’U.O. Orientamento al Lavoro.

Sta Bene: 

Il Direttore Dipartimento/Struttura Complessa/Primario dell’Azienda ULSS n. 20
……………………………………………………….

Il Tutor dell’ULSS n. 20
……………………………………………………….

Il Tirocinante
………………………………………………………

Il  Referente del CdL in Infermieristica
(Firma………………………………………………)