Dipartimento 
di Lingue e Letterature Straniere

                               
Dichiarazione per l’uso di mezzo di trasporto straordinario nell’espletamento di incarico di missione
Il/La sottoscritto/a  											  Nato/a il  	/  	 /  	nel comune di  								 Residente in  						nel Comune di  				Prov. di  	 In servizio presso il Dipartimento di Lingue e Letterature Straniere
Incaricato a compiere la missione dal giorno  	/  	/ ___________ al giorno  	/  	/ ___________
con destinazione  	_, per (specificare lo scopo della missione)  	

CHIEDE
di poter fare uso del seguente mezzo di trasporto straordinario:
□ Mezzo noleggiato (coperto da polizza assicurativa kasko);
□ Automezzo di proprietà;
□ Aereo classe business.
per lo svolgimento dell’incarico di missione conferitogli, per i seguenti  motivi,  previsti dall’art. 7 comma 3, del Regolamento Missioni:
o	Sciopero dei mezzi ordinari;
o	Convenienza economica per l’Amministrazione rispetto ai mezzi ordinari, con dimostrazione del risparmio di spesa conseguito;
o	Il luogo della missione/trasferta non è servito da mezzi ordinari;
o	Particolare esigenza di servizio o necessità dichiarata di raggiungere rapidamente il luogo della missione/trasferta o di rientrare rapidamente alla sede di servizio per motivi istituzionali;
o	Per motivi di salute;
○   Trasporto di materiale e/o strumentazione delicata o ingombrante, indispensabili per lo svolgimento necessaria      all’espletamento dell’attività fuori sede.
Per quanto riguarda l’utilizzo dell’automezzo di proprietà, DICHIARA, consapevole, in base a quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, delle  conseguenze amministrative e penali, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci):
•	di essere in possesso di idonea abilitazione alla guida;

•	di utilizzare l’automezzo tipo  	 targa  	_

•	dichiara inoltre che l’autovettura è regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi e  che la prevista polizza assicurativa è in corso di validità;
•	dichiara che il veicolo è in regola con le norme per la circolazione relative alla revisione periodica dello stesso.

Il sottoscritto prende atto che il D. Lgs. 30/06/03 n. 196 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo il decreto legislativo indicato, tale trattamento sarà  improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’art. 13 del suddetto decreto la informiamo che il trattamento che intendiamo effettuare:
a)    ha  le  finalità  di  consentire  la  liquidazione,  ordinazione  e  pagamento  a  Suo  favore  dei  compensi  dovuti  e l’applicazione degli adempimenti previsti dalla normativa vigente;
b)   sarà effettuato con modalità prevalentemente informatizzate;
c)    i dati in possesso dell’Università potranno essere forniti ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge                                                      S’IMPEGNA
inoltre a comunicare tempestivamente eventuali variazioni relative ai dati sopraindicati, sollevando fin d’ora Università di Verona da ogni responsabilità in merito

Verona, ___/___/______

Si autorizza in data …………………
Firma del richiedente …………………………………………….

Il Direttore………………………………………………………..