Alla Segreteria di  Presidenza
della Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Verona
Policlinico G.Rossi
P.le L.A. Scuro, n.10
37134 VERONA

Fax 045/8027676

Da ritrasmettere compilato entro il 26 agosto 2008 – ore 12.00

SOLO A MEZZO FAX

Il sottoscritto _________________________________________________________
nato a _________________________________ il ____________________________
residente a ___________________ via ____________________________ n. ______
tel. _______________________preiscritto al 1° anno del corso di Laurea in ____________________________________________________________________
- polo didattico di _______________________________ (prima scelta) della Facoltà di Medicina dell’Università di VERONA
chiede

l’iscrizione al corso di preparazione alla prova di ammissione ai corsi di laurea triennale delle professioni sanitarie organizzato presso le aule A  (eventualmente anche B) degli Istituti Biologici della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Verona, anno accademico 2008-2009, previsto nei giorni 1 e 2 settembre 2008.
Allega documento di identità valido.

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/1996, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data		Firma	

	

Spazio riservato all’ufficio:
Domanda pervenuta in data 		________________

Numero progressivo: 		_________